Próba streptokinaz wewnątrzopłucnowych

Projekt i wykonanie pierwszej wielostronnej śródrocznej próby sepsy (MIST1), zgłoszonej przez Maskell i in. (Problem 3 marca), są niezgodne ze współczesnym zarządzaniem infekcjami opłucnej. Cechy anatomiczne skomplikowanych zakażeń opłucnowych lepiej charakteryzują się USG klatki piersiowej i tomograficzne tomograficzne obliczenia.2 Przednia radiografia wykorzystywana jako jedyna metoda obrazowania jest rażąco nieadekwatna do tego celu. Znajomość rozległości przegrody opłucnej i przestrzennego rozdzielenia zakażonych miejsc jest niezbędna do postępowania z drenażami torakochirurgicznymi, stosowania leków trombolitycznych i decyzji dotyczących zarządzania chirurgicznego. Nawet w przypadku stosowania w połączeniu z klinicznymi i laboratoryjnymi markerami stanu zapalnego, na przednich zdjęciach radiologicznych stwierdza się brak różnic w zakresie nierozwiązanego zapalenia płuc i zmian retrokardiologicznych związanych z zakażeniem opłucnej.3
Z tych powodów kryteria radiologiczne dotyczące rejestracji i podstawy odesłania chirurgicznego w badaniu MIST1 były subiektywne. Podobnie, odkrycie z analizy podgrup post hoc – że lokalizacja nie wpływa na śmiertelność – wprowadza w błąd ze względu na ograniczenia radiografii klatki piersiowej w definiowaniu septacji. Naszym zdaniem międzynarodowe różnice w standardach zarządzania zakłócają wyniki tego badania i ograniczają jego uogólnienie.
Chandra K. Katikireddy, MD
Daniel S. Dube, MD
Stanford University, Palo Alto, CA 94305-5236
[email protected] edu
3 Referencje1. Maskell NA, Davies CWH, Nunn AJ i in. Badanie kontrolowanej streptokinazy wewnątrztwardówkowej w Wielkiej Brytanii pod kątem infekcji opłucnej. N Engl J Med 2005; 352: 865-874
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Moulton JS. Kierowanie obrazem skomplikowanych kolekcji płynu opłucnowego. Radiol Clin North Am 2000; 38: 345-374
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stark DD, Federle MP, Goodman PC, Podrasky AE, Webb WR. Różnicowanie ropnia płuca i ropniaka opłucnej: radiografia i tomografia komputerowa. AJR Am J Roentgenol 1983; 141: 163-167
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W kilku badaniach1-3 wykazano, że fibrynoliza zwiększa objętość płynu odprowadzanego z zakażonej opryszczki. Maskell i in. nie dostarczają informacji o objętości opróżnionego płynu. To zaniedbanie, wraz z użyciem małych rur piersiowych, rzuca cień na skuteczność ich drenażu w klatce piersiowej. Niezależnie od imponującej liczby przypadków Maskell i in. badane, uważamy, że dalsze standaryzowane badania (z pacjentami stratyfikowanymi zgodnie z etapem ropniaka) są potrzebne, zanim fibrynoliza zostanie odrzucona jako skuteczne leczenie, szczególnie u pacjentów, którzy nie są dobrymi kandydatami do operacji.
Andreas H. Diacon, MD
Coenraad FN Koegelenberg, MRCP
Chris T. Bolliger, MD, Ph.D.
University of Stellenbosch, Tygerberg, Cape Town 7505, Republika Południowej Afryki
[email protected] ac.za
3 Referencje1. Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, Van de Wal BW, Bolliger CT. Streptokinaza dooponowa w przypadku ropniaka i skomplikowanych wysięków parapneumonicznych. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 49-53
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Sahn SA. Zastosowanie środków fibrynolitycznych w leczeniu skomplikowanych wysięków parapneumonicznych i wydzielin. Thorax 1998; 53: Suppl 2: S65-S72
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Podbródek NK, Lim TK. Kontrolowane badanie streptokinazy doopłucnowej w leczeniu ropniaka opłucnej i powikłanych wysięków parapneumonicznych. Chest 1997; 111: 275-279
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu przeprowadzonym przez Maskell i in. nie ograniczały rejestracji do pacjentów z ostrym, zlokalizowanym ropniakiem. Streptokinaza działa poprzez lizę nici fibryny, otwierając w ten sposób kieszenie do drenażu. Nie leczy infekcji ani spuszcza ropę; antybiotyki i drenaż opłucnowy spełniają te cele. Tak więc projekt badania wydaje się niecelny i nie należy oczekiwać, że wskaże on różnicę między badanymi grupami.
Diacon i wsp. [1] wykazali niedawno, że pacjenci z rakiem opłucnej, u których zastosowano streptokinazę dootrzewnową, mieli szybsze rozwiązanie infekcji i mniejszą potrzebę operacji niż ci, którzy otrzymywali roztwór soli fizjologicznej. Wydaje się prawdopodobne, że niespójność między wynikami ich badań a wynikami badania przeprowadzonego przez Maskell i in. związane jest z różnymi kryteriami rejestracji: Diacon et al. ograniczona rejestracja u pacjentów z rakiem opłucnowym, podczas gdy Maskell i in. pozwolił na bezkrytyczne przyjmowanie pacjentów z zakażeniem opłucnej. Ponadto, jeśli postuluje się, że zarówno liza chemiczna, jak i liza chirurgiczna są skutecznymi metodami leczenia zerwania miejsc, to śmiertelność i późne wyniki mogą nie być użytecznymi punktami końcowymi dla rozróżnienia między tymi terapiami.
Ute W. Rosa, MD
Long Island szkoły wyższa szpital, Brooklyn, NY 11201
Odniesienie1. Diacon AH, Theron J, Schuurmans MM, Van de Wal BW, Bolliger CT. Streptokinaza dooponowa w przypadku ropniaka i skomplikowanych wysięków parapneumonicznych. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 49-53
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Maskell i in. konkludując, że na ogół należy unikać leczenia fibrynolitycznego w przypadku infekcji opłucnej. Chociaż ich randomizowane, kontrolowane badanie roli fibrynolitów w infekcji opłucnej jest bardzo duże, w projekcie badania nie poruszono wielu kwestii istotnych dla tego wniosku. Autorzy nie biorą pod uwagę różnych etapów ewolucji parapneumonicznego wysięku opłucnowego. Pacjenci z parapneumonicznym wysiękiem opłucnowym, którzy mają pojedynczy locus lub pacjenci z grubymi, ropnymi wysiękami, takimi jak w badaniu, nie powinni spodziewać się korzyści ze stosowania środków fibrynolitycznych. Właściwe ustawienie klatki piersiowej kierowane przez obrazowanie i właściwy rozmiar klatki piersiowej odgrywają bardziej istotną rolę. W przeciwieństwie do tego, wykazano, że stosowanie środków fibrynolitycznych w wielowikulacyjnych wodach opłucnowych w jamie opłucnej wiąże się z mniejszym zapotrzebowaniem na zabiegi chirurgiczne.1-3
Ponieważ pozostaje wiele problemów – między innymi rola torakoskopii, ultrasonografii, nowszych czynników fibrynolitycznych i wielkości cewnika – potrzebne są dodatkowe dobrze zaprojektowane kontrolowane badania. Hipokrates podkreślił potrzebę stosowania chirurgii tylko u tych pacjentów, których pharmaka nie leczy
Demosthenes Bouros, MD
University of Thrace, 68100 Alexandroupolis, Grecja
[email protected] duth.gr
4 Referencje1 Bouros D, Schiza S, Tzanakis N, Chalkiadakis G, Drositis J, Siafakas N. Uralinaza wewnątrzotrzewnowa w porównaniu z normalną solą fizjologiczną w leczeniu skomplikow
[hasła pokrewne: cholecystografia, terapia małżeńska gdynia, tumor mixtus ]
[więcej w: paweł tabakow, nabłonki okrągłe w moczu, torbiel bakera leczenie ]