Przypadek 5-2005: Człowiek z depresją i dusznością

Omawiając przypadek 5-2005, dotyczący pacjenta z inwazyjnym zapaleniem wsierdzia, prawdopodobnie spowodowanym przez bartonellę (wydanie z 17 lutego), dr Biddinger zauważył, że wstępne badanie było prawidłowe. Pozwolę sobie być innego zdania.
Ten pacjent, zwolniony z pracy zaledwie dziewięć dni przed swoją prezentacją na oddziale ratunkowym, miał głębokie fizyczne i psychiczne pogorszenie w tak krótkim czasie – wyraźny przypadek delirium, a nie depresji. Fakt, że pacjent bez wcześniejszej historii psychiatrycznej miał halucynacje słuchowe, powinien był wskazać na ten wniosek. Fizyczne badanie było rażąco nieprawidłowe. Ciśnienie krwi 97/52 mm Hg z impulsem 102 uderzeń na minutę wskazuje na wyrównaną odpowiedź na utratę objętości, problem medyczny, a nie psychiatryczny, co zostało potwierdzone przez wstępne wyniki badań laboratoryjnych.
Lekarze medycyny ratunkowej są zbyt dobrze zaznajomieni z fenomenem ludzi chorujących od tygodni do miesięcy, których stan pogarsza się szybko po przedstawieniu na oddziale ratunkowym, często w ciągu kilku minut. Co zmieniło się w tym pacjencie i jego rodzinie, które doprowadziły do szukania opieki dopiero po dziewięciu dniach oszałamiającej zmiany w jego zdrowiu i zachowaniu. Czy któregoś dnia zrobiłby różnicę.
Stephen C. Acosta, MD
Doctors House Calls, Portland, OR 97210-1079
[email protected] net
Odniesienie1. Akta sprawy Massachusetts General Hospital (Case 5-2005). N Engl J Med 2005; 352: 709-716
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wydaje mi się, że rozległa operacja na otwartym sercu u tego nieszczęśliwego pacjenta była bardzo ryzykowna i mogła mieć miejsce przedwcześnie. Lepszym rozwiązaniem może być odroczenie operacji i intensywna terapia medyczna, dopóki nie poprawi się wiele problemów pacjenta. Niektóre mogły zostać rozwiązane, a po kilku tygodniach operacja mogła być skuteczniejsza.
Dushan J. Babich, MD
360 E. 72. St., Nowy Jork, NY 10021
Dr Biddinger omawia istotne problematyczne aspekty wniosku o ocenę medyczną pacjentów, którzy mają zostać przyjęci do usług psychiatrycznych ( odprawa medyczna ). Obejmują one przeszkodę w dalszej opiece medycznej, co oznacza, że pacjent nie ma problemów zdrowotnych i brak standardów jakości dla tego typu oceny.
Ważne jest, aby zauważyć, że podobne kwestie odnoszą się również do mniej udokumentowanego, choć nie rzadkiego, wniosku o klirens psychiatryczny – czyli do oceny psychiatrycznej pacjentów medycznych. Pacjenci z chorobą psychiczną w wywiadzie, którzy zostali opatrzeni psychiatrycznie czystym w oddziale ratunkowym przed przyjęciem na oddział medyczny lub chirurgiczny, prawdopodobnie otrzymają niewielką, jeśli w ogóle, dalszą uwagę psychologiczną, nawet jeśli nagłe przypadki psychiczne, takie jak próby samobójcze, mogą ewoluować podczas pobytu w szpitalu1. Ponadto lekarze w oddziałach ratunkowych mają tendencję do niedostatecznej diagnozy zaburzeń psychicznych2 lub do odrzucania informacji o diagnozach psychiatrycznych u pacjentów zgłaszających się z problemami medycznymi. 3.4 Tendencje te rodzą pytania o pogląd na chorobę psychiczną klinicystów, którzy nie są psychiatrzy i jakość komunikacji wyników psychopatologicznych od psychiatrów do innych klinicystów.
Raz Gross, MD
Columbia University Medical Center, Nowy Jork, NY 10032
[email protected] edu
4 Referencje1 Suominen K, Isometsa E, Heila H, Lonnqvist J, Henriksson M. Ogólne samobójstwa w szpitalach – badanie psychologiczne zwłok w Finlandii. Gen Hosp Psychiatry 2002; 24: 412-416
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kunen S, Niederhauser R, Smith PO, Morris JA, Marks BD. Dysproporcje między rasami a wskaźnikami psychiatrycznymi w oddziałach ratunkowych. J Consult Clin Psychol 2005; 73: 116-126
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Mazeh D, Melamed Y, Barak Y. Leczenie skierowanych pacjentów psychiatrycznych przez lekarzy ogólnych oddziałów ratunkowych. Psychiatr Serv 2003; 54: 1221-1223
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Schriger DL, Gibbons PS, Langone CA, Lee S, Altshuler LL. Umożliwienie diagnozy okultystycznej choroby psychicznej w oddziale ratunkowym: randomizowana, kontrolowana próba skomputeryzowanego, samodzielnie administrowanego systemu diagnostycznego PRIME-MD. Ann Emerg Med 2001; 37: 132-140
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Dr Gross odpowiednio podnosi problem u pacjentów, którzy są podstemplowani psychiatrycznie czysto i przyjęci do usług medycznych lub chirurgicznych. Chcielibyśmy zasugerować częściowe rozwiązanie obu problemów. Kiedy konsultanci są proszeni o udzielenie zgody, powinni starać się unikać takich ograniczonych etykiet, kiedy tylko jest to możliwe, i zamiast tego proponować bardziej przyszłościowy plan dalszej opieki . Co więcej, chociaż zdajemy sobie sprawę z ograniczeń czasowych, z którymi borykają się praktycy w pracowitym oddziale ratunkowym, zdecydowanie zalecamy bezpośrednią dyskusję pomiędzy konsultantem i lekarzem, który chce się udzielić, w celu przekazania istotnych informacji i zaleceń dotyczących leczenia. Takie dyskusje często pokonują nadmierne uproszczenie związane z etykietami.
Zgadzamy się z dr. Babichem, że wykonywanie zabiegów kardiochirurgicznych u tego pacjenta było ryzykowne, ale nie zgadzamy się z tym, że operację przeprowadzono przedwcześnie. U pacjenta wystąpił ciężki obrzęk płuc wywołany ciężką niewydolnością aorty. Wskazuje to, że w wyniku zapalenia wsierdzia nastąpiło znaczne zniszczenie zastawki. Co więcej, u pacjenta pojawiły się również dowody na całkowite zablokowanie serca, co wsparło wniosek, że jego zapalenie wsierdzia było inwazyjne. Wśród pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia jest dobrze znane klinicystom, że obecność ciężkiej niedomykalności zastawki, związanej z zaburzeniem hemodynamicznym, jak w tym przypadku, jest wskazaniem do pilnej operacji kardiochirurgicznej. Chociaż prawdą jest, że istnieją pewne okoliczności, w których nawet u pacjentów z inwazyjnym zakaźnym zapaleniem wsierdzia można leczyć terapią przeciwdrobnoustrojową przez jakiś czas przed operacją, w tym klinicznym otoczeniu taka strategia byłaby niewłaściwa – i wiązałaby się z jeszcze większym ryzykiem niż natychmiast operację.
Paul D. Biddinger, MD
Eric M. Isselbacher, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[podobne: cholangiografia, tumor mixtus, bóle neuralgiczne ]
[hasła pokrewne: antybiotyk trzydniowy, badanie otoskopowe, diagnostyka weigla ]