Heparyna przez 5 dni w porównaniu z 10 dniami w początkowym leczeniu zakrzepicy żył proksymalnych

W ostatnich latach udoskonalenia metod badań klinicznych i zastosowanie dokładnych obiektywnych testów do wykrywania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej1 2 3 4 5 6 umożliwiły przeprowadzenie serii randomizowanych badań oceniających różne metody leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.7 8 9 10 11 12 13 14 Wyniki tych badań7 8 9 10 11 12 13 14 rozwiązały wiele niewiadomych, z jakimi boryka się klinicysta w doborze odpowiedniego przebiegu terapii przeciwzakrzepowej. Próby te wykazały, na przykład, że intensywność początkowego leczenia heparyną i długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe muszą być wystarczające, aby zapobiec niedopuszczalnym częstości nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. 11, 14 Pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich, którzy otrzymali niewystarczającą terapię przeciwzakrzepową, ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zbliża się do 50% 11 Chociaż zarówno potrzeba leczenia przeciwzakrzepowego 11, 14, jak i znaczenie monitorowania stężenia antykoagulantów we krwi 13, 14, idealny czas trwania początkowego leczenia pozostaje niepewny. Konwencjonalne podejście polega na podawaniu pacjentowi heparyny przez 10 dni, rozpoczynając doustną terapię przeciwzakrzepową w dniu 5 do 10, aby zapewnić okres krzyżowania się 4 do 5 dni przed odstawieniem heparyny. Uzasadnienie tego schematu było początkowo oparte na obserwacjach u zwierząt15 16 17; następnie badania kliniczne wykazały jego skuteczność. 7, 14 Niedawno, ze względu na celowość skrócenia pobytu w szpitalu, w wielu szpitalach terapia heparyną została zredukowana do pięciu dni; praktyka ta była wspierana w Stanach Zjednoczonych przez metodę płacenia za opiekę medyczną według grup związanych z diagnozą.18 Dane naukowe potwierdzające stosowanie krótszego cyklu leczenia heparyną są ograniczone do wyników jednego otwartego badania, randomizowanego w badaniu oceniającym wyniki u pacjentów z mniejszą niż masywną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.19
Stosowanie krótkich kursów heparyny zyskało szeroką akceptację ze względu na czynniki ekonomiczne, pomimo braku wiarygodnych danych potwierdzających skuteczność tej formy leczenia. Z tego powodu podjęliśmy podwójnie ślepą próbę z randomizacją porównującą krótki cykl heparyny podawanej w ciągłym wlewie dożylnym (5 dni), w którym doustnie rozpoczęto leczenie przeciwzakrzepowe pierwszego dnia, z tradycyjnym długotrwałym podawaniem heparyny (10 dni), w których doustne leczenie przeciwzakrzepowe rozpoczęto piątego dnia, w początkowym leczeniu pacjentów z ostrą bliższą zakrzepicą żył głębokich. Nasze badanie miało na celu określenie względnej skuteczności tych dwóch schematów leczenia i związanego z nimi ryzyka krwawienia.
Metody
Pacjenci
Osoby biorące udział w badaniu to kolejno pacjenci skierowani do Szpitali Chedoke-McMaster z proksymalną zakrzepicą żył głębokich udokumentowaną za pomocą flebografii.1, 3 Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli mieli aktywne krwawienie lub zaburzenia przeciwwskazujące do leczenia przeciwzakrzepowego (15 pacjentów); jeśli otrzymywali heparynę dożylnie przez ponad 24 godziny (11); jeżeli nie można ich śledzić z powodu niedostępności geograficznej (22); lub jeśli odmówili udzielenia świadomej zgody (44). Przed randomizacją pacjenci byli podzieleni na grupy w zależności od tego, czy w przeszłości występowała zakrzepica żylna, czy też nie (niskie ryzyko) lub obecność (wysokie ryzyko) jednego lub więcej czynników ryzyka krwawienia (operacja w ciągu ostatnich 14 lat). dni, chorobę wrzodową układu trawiennego, krwawienie do przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego lub zaburzenia predysponujące pacjenta do krwawienia, udar zakrzepowy w ciągu ostatnich 14 dni lub liczba płytek krwi <150 x 109 na litr) [przypisy: pęknięta łękotka, bliznowata tkanka łączna, nabłonki okrągłe w moczu ]